別記様式（第４条関係）
縦覧申込書

令和　　年　　月　　日　

泉北環境整備施設組合
管理者　辻　宏康　様

（申込者）
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（法人にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　泉北環境整備施設組合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の縦覧等の手続に関する条例施行規則第４条の規定により、縦覧に供された報告書等を縦覧したいので、申し込みます。
　なお、縦覧に当たっては、下記事項を遵守します。

記

（縦覧者の遵守事項）

１　報告書等を縦覧の場所から持ち出さないこと。

２　報告書等を汚損し、又は損傷しないこと。

３　他の縦覧者に迷惑を及ぼさないこと。

４　係員の指示があった場合は、それに従うこと。